- Preguntas Frecuentes
Preguntas generales sobre el seguro médico
Un seguro médico es un contrato que brinda coberturas estipuladas para atenciones médicamente necesarias de enfermedades o accidentes, tratados en casas de salud privadas.
Acceso a servicios médicos de calidad en el sistema privado tanto para atenciones hospitalarias como ambulatorias y de emergencia, brindando protección financiera.
Un seguro médico cubre atenciones médicamente necesarias para tratar o curar enfermedades o accidentes incurridos bajo el amparo del contrato, tales como hospitalizaciones, consultas médicas, medicamentos recetados, exámenes de laboratorio, fisioterapia, entre otros tratamientos médicos esenciales.
Un deducible es la cantidad de dinero que el asegurado debe asumir antes de que la compañía de seguros comience a cubrir los gastos médicos. Este se puede ir abonando, presentando gastos a reembolso o en caso de hospitalizaciones de cualquier enfermedad o accidente, con diferentes tipos de gastos médicamente necesarios, dentro del año de vigencia del contrato. Por ejemplo: el 1 de septiembre empieza el deducible de $150 por abonar del grupo 2. En noviembre el asegurado tiene una consulta médica por $50 de una gripe, la cual presenta reembolso, por lo que se abona al deducible. Luego, en febrero del siguiente año tiene una consulta y exámenes por una lumbalgia que suman $80, los cuales se abonan también al deducible. En Abril tiene una gastroenteritis que suma $70, de los cuales se abonan $20 al deducible para completarlo, y de los $50 restantes la aseguradora le reembolsa el 50%, ya que sus atenciones fueron a libre elección. Con estos gastos el asegurado ya completó el abono de su deducible de esta vigencia, por lo que de los siguientes gastos que presente ya del total se calcula la cobertura. La siguiente vez que tendrá que abonar el deducible será cuando se renueve la póliza el 1 de septiembre.
El copago es el porcentaje menor que asume el asegurado en cada atención médica, ya que la cobertura del seguro siempre es de un porcentaje, más no del 100%. Por ejemplo, de una atención ambulatoria realizada en prestadores en convenio la aseguradora cubre el 70%, mientras que el asegurado asume el 30%. Ese 30% que asume el asegurado es el copago.
- El período de carencia es el tiempo de espera que debe transcurrir desde que se ingresa al seguro hasta que el asegurado puede utilizar ciertos beneficios o coberturas.
- El grupo 2 no tiene periodo de carencia.
- El grupo 3 tiene periodo de carencia de 30 días para atenciones ambulatorias, 90 días para atenciones hospitalarias y 24 horas para emergencias. Las enfermedades infecciosas y accidentes tienen cobertura desde el primer día.
- Si la nueva inclusión viene con cobertura de otro seguro médico anterior, puede presentar un certificado de cobertura de dicho seguro para eliminar el periodo de carencia en el seguro de la USFQ. Para esto, la cobertura debe ser a día seguido, es decir termina la cobertura en el seguro anterior un día y al siguiente ingresa al seguro de la USFQ. Se pierde este beneficio si la persona se quedó algunos días sin cobertura de ningún seguro.
Las exclusiones son servicios o condiciones médicas específicas que NO están cubiertas por el seguro.
Si, si tengo un doctor que no está en convenio con la aseguradora puedo atender mi consulta médica con dicho médico y después presentar bajo reembolso los gastos incurridos, los cuales se abonan al deducible en primer lugar y luego aplica la cobertura de libre elección.
- Una red de proveedores es un grupo de médicos, hospitales y centros de atención médica que tienen un contrato con la compañía aseguradora y ofrecen servicios a los asegurados a tarifas acordadas.
- En estos prestadores se accede a crédito ambulatorio u hospitalario. Esto quiere decir que en el momento de la atención ya se da la cobertura del seguro, y el asegurado debe pagar solo el valor de copago en atenciones ambulatorias, y en atenciones hospitalarias no paga nada en ese momento, sino luego de unos días de la hospitalización.
- Un seguro médico individual contrata directamente el asegurado como persona natural con la aseguradora que escoja, mientras que un seguro médico corporativo es contratado por la empresa a nombre de su entidad jurídica para que sea utilizado por sus empleados.
- En el seguro médico corporativo quien decide las coberturas, montos, beneficios, etc. De la póliza es la empresa, velando por el bienestar de todos los empleados. Este se tarifica en función de las coberturas que tiene, el riesgo laboral que tienen los empleados y la edad promedio de los mismos. Por lo tanto, los costos mensuales son estandarizados para todos los empleados, sin importar su edad.
- En el seguro médico individual la persona natural que desee contratarlo puede escoger entre algunos planes prediseñados, los cuales no pueden cambiar sus coberturas o montos. Los costos mensuales se dan en base a la edad que tenga la persona y sus dependientes, cónyuges e hijos. Mientras más edad tienen es más caro.
- Es un plan complementario que extiende la cobertura del Grupo 3 desde $8.001 hasta $100.000 con cobertura al 100%, es decir el asegurado no asume nada de valor de copago.
- Este plan tiene un costo adicional, por esa razón los costos mensuales del Grupo 3 son más altos.
El seguro de gastos médicos mayores es un tipo de seguro complementario que proporciona cobertura para gastos médicos catastróficos y costosos, como cirugías mayores y hospitalizaciones prolongadas de enfermedades no preexistentes. Su cobertura es de hasta $500.000 al 100%. Su cobertura puede empezar desde $5.000 en adelante.
- Los servicios preventivos son consultas, exámenes, medicinas o cualquier otra atención médica realizadas cuando el paciente no presenta ningún síntoma o molestia en su salud, por lo que dichas atenciones sirven para detectar problemas de salud antes de que se conviertan en afecciones graves. Estas atenciones también son conocidas como atenciones por descarte, es decir que no se tiene un diagnóstico definido.
- Este tipo de atenciones médicas preventivas o presuntivas NO tienen cobertura, ya que el seguro médico aplica siempre y cuando se tenga un diagnóstico definido y comprobado en historias clínicas o exámenes médicos.
No, el seguro médico no da cobertura para chequeos y exámenes de rutina, como revisiones médicas anuales y exámenes de detección.
El proceso de reembolso implica pagar inicialmente por los servicios médicos por su cuenta y luego presentar las facturas y documentos correspondientes a la compañía aseguradora, que evaluará la elegibilidad y reembolsará los gastos cubiertos según los términos de la póliza.
Tienen derecho a estar también dentro del seguro médico los cónyuges que tengan partida de matrimonio o unión de hecho emitida por el registro civil y los hijos legalmente reconocidos o hijastros que vivan dentro del núcleo familiar.
Tiene 30 días para notificar el ingreso de los dependientes cónyuges e hijos al seguro contados desde la fecha de matrimonio o unión de hecho o el nacimiento del hijo.
- Un entrante tardío es la persona que ingresa después del tiempo estipulado por la compañía al seguro. Ejemplo: Si un dependiente cónyuge entra después de los 31 días de plazo que tenía para ingresar al seguro es considerado un entrante tardío.
- Los entrantes tardíos NO tienen cobertura de las enfermedades preexistentes en ningún momento
- Esto aplica únicamente para el grupo 3. En el grupo 2 no existe la condición de entrantes tardíos, por lo que el empleado puede notificar el ingreso de sus dependientes a la póliza en cualquier momento.
Una enfermedad preexistente es una condición, patológica o enfermedad diagnosticada antes de ingresar al seguro médico.
Preguntas sobre las condiciones generales del seguro
La vigencia de la póliza es el 1 de septiembre de cada año. En dicha fecha se renueva la póliza, por lo cual corre desde dicha fecha nuevamente el deducible.
El Grupo 2 tiene cobertura de $8.000 para cada una de sus enfermedades. Tiene también otras diferencias que se pueden revisar en la tabla de coberturas.
El Grupo 3 tiene cobertura de $100.000 para cada una de sus enfermedades, ya que cuenta con el plan de excesos como complemento. Tiene también otras diferencias que se pueden revisar en la tabla de coberturas.
- Es el monto tope de cobertura que tiene cada asegurado para tratar cada una de sus enfermedades. Por ejemplo: cuenta con $8.000 para la gripe, $8.000 para la apendicitis, $8.000 para la hipertensión y así sucesivamente para cada enfermedad.
- No se tiene un número de enfermedades máximo, se pueden tener varias enfermedades al mismo tiempo, con tope su respectivo límite máximo para cada una.
Es el tiempo que tiene el paciente para ir consumiendo el límite máximo en cada incapacidad. El día 1 es cuando comienza el diagnóstico y el paciente tiene 365 días para ir presentando sus gastos los cuales se van descontando de los $8.000
- Este es el tiempo máximo que se tiene para presentar reembolsos médicos a la aseguradora, el cual es de 90 días contados desde la fecha que constan en las facturas.
- Los reembolsos médicos que se presenten luego de los 90 días ya no tienen cobertura.
- La edad máxima para estar cubierto por el seguro médico para colaboradores y cónyuges es de 80 años. Los hijos podrán estar dentro del seguro hasta los 25 años.
- Nuevas inclusiones pueden ingresar al seguro hasta el día en que cumpla los sesenta y cinco (65) años de edad presentando el formulario de declaración de salud completo.
En el caso de la cónyuge necesito certificado de matrimonio o unión libre de hecho entregado por el registro civil y en el caso de los hijos la partida de nacimiento.
Si, dentro del seguro corporativo de la USFQ si se cubren las enfermedades preexistentes, siempre y cuando no sean entrantes tardíos.
Preguntas sobre atenciones ambulatorias
Son las atenciones médicas que se tienen por consulta externa. Estas atenciones pueden ser: consultas médicas, exámenes de laboratorio o imagen, comprar medicinas, tener sesiones de fisioterapia y procedimientos menores realizados en el consultorio.
Es el monto tope del cual se calcula la cobertura para consultas médicas que se hayan tenido con médicos particulares de libre elección, es decir que no están en convenio con la aseguradora. El tope que se tiene es de $50.40
El lugar en convenio para las atenciones ambulatorias es SIME, donde se paga $18.50 por la consulta médica general o de especialidad (No aplica para consultas oftalmológicas y odontológicas), e incluye exámenes de laboratorio básicos de acuerdo a diagnóstico, RX y ecos simples.
Otros procedimientos (fisioterapia, medicinas, exámenes de complejidad) la cobertura es del 70% de los gastos incurridos, sin aplicación de deducible; el asegurado paga el 30%.
Para los procedimientos de Endoscopía y Colonoscopía se otorgará crédito al 100%. Esto quiere decir que en ese momento el asegurado no paga nada y unos días después recibirá a través de Recursos Humanos la nota de cobranza con el deducible (si no lo tenía abonado antes) y el copago que es el 30%.
Si el asegurado tiene sus atenciones ambulatorias en prestadores que no están en convenio debe presentar el gasto a reembolso, el cual en primer lugar se abona al deducible de ese año póliza.
Si compra las medicinas a libre elección (farmacias que no están en convenio) la cobertura es vía reembolso, después de abonado el deducible El seguro médico ofrece un 50% de cobertura para medicinas ambulatorias. En las farmacias que no estén dentro de la red.
- Un accidente se refiere a una situación fortuita ajena a la voluntad de la persona, el cual causa lesiones físicas a la persona tales como golpes, contusiones, torceduras, cortaduras, fracturas, quemaduras, etc. La cobertura se activa cuando la persona acude dentro de las primeras 48 horas del accidente a la sala de emergencias de una clínica u hospital y recibe atención médica. En ese momento se activa un cupo de $400 al 100% sin deducible para cubrir dichos gastos, esto en los proveedores en convenio.
- En caso de que la cuenta supere los $400, desde $401 en adelante se debe pagar y presentar vía reembolso. Aplicará la cobertura hospitalaria.
- En caso de que requiera hospitalización el seguro cubre todos los gastos, de principio a fin, como una atención hospitalaria. En ese caso se elimina el cupo de $400.
Una emergencia por enfermedad se refiere a una situación médica imprevista y urgente que resulta de una enfermedad repentina y grave, como un ataque cardíaco, apendicitis aguda u otra condición médica que requiere atención médica inmediata. En caso de una emergencia por enfermedad, la cobertura del seguro médico se debe presentar vía reembolso con la copia de la hoja de emergencia y la factura original. La cobertura será de acuerdo al prestador en el que se haya atendido (80% 0 90%) y se abona al deducible.
Según lo establecido en la ley ecuatoriana aplica primero el seguro SPATT para cubrir las atenciones médicas hasta $3.000. Una vez superado este monto podrá acceder a la cobertura del seguro médico privado.
Preguntas sobre atenciones hospitalarias
- Son las atenciones que requieren hospitalización, es decir estar internado en una clínica u hospital ya sea para vigilancia de la salud o cirugías.
- La cobertura aplica para los gastos relacionados con estadía en el hospital, costos de habitación y alimentación, tratamientos médicos, medicinas hospitalarias, exámenes y cirugías.
- Es la red de convenios preferenciales donde se tiene clínicas y hospitales con mejores costos negociados. En estos prestadores la cobertura hospitalaria es al 90% con deducible.
- Es el monto tope de cobertura por cada día de hospitalización, el cual aplica para el hospedaje y alimentación.
- Este es un sub cupo dentro del cupo principal que es el límite máximo por incapacidad.
- Se cubre hasta máximo 120 días consecutivos de hospitalización.
- Es una tabla internacional que estipula los montos máximos de cobertura para cada procedimiento médico. La aseguradora cubre de acuerdo a lo que menciona como monto máximo dicha tabla.
- En caso de que el médico cobre en exceso de lo que estipula la tabla, el asegurado asume esos valores excedentes.
Si necesitas una cirugía programada, es importante consultar con el médico y la compañía aseguradora para verificar la cobertura, obtener autorizaciones previas y conocer cualquier copago o deducible aplicable. Sin embargo, no es obligatorio pre autorizar con BMI.
- La aseguradora tiene convenio con diferentes clínicas y hospitales a nivel nacional que puedes consultar en la página web https://www.masecuador.com/phttps://www.bmicos.com/ecuador/prestadores-y-red-medica/roveedores-medicos-y-servicios/
- Debes escoger la opción clínicas y hospitales.
Es el financiamiento total (100%) de tu cuenta hospitalaria que te otorga la aseguradora en las clínicas u hospitales de la red. Esto quiere decir que si tienes tus atenciones hospitalarias en los prestadores en convenio, en el momento del alta no tendrás que pagar nada porque tienes crédito al 100%. 45 a 60 días después llegará una nota de cobranza que te enviará Recursos Humanos con los valores de: deducible (si no lo tenías abonado antes), copago (20% o 10% según el prestador) y gastos no cubiertos (kit de aseo, toallas, cobijas, todo lo que no sea médicamente necesario). El pago se coordina directamente con Recursos Humanos y con eso queda saldada la atención.
Preguntas sobre maternidad
- La maternidad será cubierta hasta el monto establecido para el grupo 2 que es $1.200 al 80% sin deducible y $8.000 al 100% sin deducible para el grupo 3.
- Este cupo abarca todas las atenciones necesarias para el embarazo tales como chequeos prenatales, ecos, consultas médicas, vitaminas, emergencias y el parto ya sea normal o cesárea. También se cubre el aborto no provocado.
- La asegurada puede decidir ir ocupando el cupo en el transcurso del embarazo o guardarlo únicamente para el parto.
- Los gastos deben ser presentados vía reembolso
- La cobertura aplica únicamente para titulares y cónyuges que lleven más de 60 días dentro del seguro médico. Es decir que el embarazo se haya producido luego de dichos 60 días.
- NO tienen cobertura los embarazos de personas que ingresen a la póliza ya embarazadas.
- Reportar el embarazo hasta la semana 28 de gestación el grupo 2 y la semana 8 de gestación el grupo 3, presentando un certificado médico con la fecha de última menstruación, así como completar el formulario de Actualización de Datos de Asistencia Médica.
- Debe entregar estos documentos a Recursos Humanos quien a su vez entregará a Asertec para el registro en la aseguradora.
El período de carencia para la maternidad en el seguro médico es de 60 días.
Preguntas sobre otros beneficios de la póliza
- Tienen cobertura los tratamientos o atenciones médicas que estén relacionados con la funcionalidad del ojo tales como infecciones, desprendimiento de retina, accidentes.
- NO tiene cobertura las atenciones o tratamientos de refracción visual (optometría) tales como astigmatismo, miopía, etc. Aquellas enfermedades que requieren el uso de lentes.
- Si, si se cubren trasplantes de órganos.
- Gastos médicos de los procesos de pre trasplante, trasplante y post trasplante, las complicaciones médicas que se deriven de dichos procesos y, las de suministro de medicamentos, insumos, dispositivos médicos y demás necesarios para atender al donante y receptor. Se financiarán los gastos médicos correspondientes a los Trasplantes de Órganos de riñón, corazón, hígado, médula ósea y córnea.
- No se cubren los costos de transporte del órgano, ni compras de órganos.
NO se cubre cirugía electiva, estética, cosmética así como el tratamiento médico cuyo principal propósito sea el embellecimiento.
- NO se cubre exámenes y tratamientos dentales y/u odontológicos en general, a menos que sean a consecuencia de Accidente ocurrido durante la vigencia de la póliza.
- No se tiene cobertura tampoco de extracción de terceros molares.
El seguro médico cubre $200 para la compra de audífonos al año póliza, siempre y cuando se tenga un diagnóstico definido.
- El seguro médico ofrece cobertura para emergencias médicas en el extranjero solo para el grupo 3, a través del proveedor Multiassitance. Para acceder a este beneficio debe comunicarse con los teléfonos de contacto del proveedor. Es importante verificar las condiciones y límites de cobertura antes de viajar.
- El deducible por emergencias en el exterior es de $150 por viaje y el límite máximo es de 30 días por viaje.
- Si tiene atenciones médicas en el extranjero sin la coordinación con el proveedor Multiassitance puede presentar los documentos a reembolso, los cuales serán cubiertos a costos del medio ecuatoriano, aplicando las coberturas del plan.
El asegurado debe llamar al proveedor ECUASISTENCIA al teléfono 1800 264 264. El costo de este servicio es de $12 no reembolsables. El médico que acude es un médico general, el cual puede dar recetas médicas inclusive, las cuales se pueden presentar a reembolso como atención de libre elección.
- El monto de cobertura para ambulancia terrestre en el seguro médico es de $400 vía reembolso.
- El monto de cobertura para ambulancia aérea y fluvial en el seguro médico es de $3,000 vía reembolso, previa coordinación con la aseguradora.
El seguro médico incluye un servicio exequial para titulares y dependientes en Jardines del Valle, el cual consiste en un paquete integral que cubre todo lo necesario para la velación y entierro. Para acceder al servicio debe comunicarse con Jardines del Valle al 1800 244 766.
- Para conocer a detalle lo que NO cubre el seguro médico se debe revisar la sección de exclusiones.
- Como ejemplos importantes, el seguro médico NO cubre: atenciones estéticas, dentales, preventivas, atenciones psicológicas o psiquiátricas, curas de reposo, internaciones en casas de salud no autorizadas por el MSP, internaciones voluntarias por temas preventivos, chequeos de rutina, optometría, prótesis y/0 dispositivos de corrección que no sean quirúrgicamente necesarios (esto incluye aparatos como nebulizadores, máquinas para respirar mejor al dormir, etc), abortos provocados, cuidados podiátricos, automedicación, tratamientos en vía de experimentación, Trastornos de la articulación temporomandibular (TMJD) o maloclusión, Exámenes de diagnóstico y gastos innecesarios por servicios o equipos médicos no rela-cionados o inherentes con la Incapacidad, Tratamientos relacionados con sobrepeso, talla corta y/o alopecia; así como lo relacionado a fertilización, inseminación artificial, impotencia y disfunción eréctil, entre otras exclusiones.
Preguntas Servicio y Herramientas de Asertec
Mi asesora de servicio al cliente es Jeenifer Armendáriz, su número de contactos es 099 914 1103
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Si necesito un certificado del seguro, puedo contactarme directamente con Jeenifer Armendáriz.
Los formularios se encuentran disponibles en esta página web, en la sección de Formularios. También puedo solicitarlo por correo o telefónicamente a Jeenifer Armendáriz
El portal web de Asertec, es una herramienta tecnológica a la que puedo ingresar a través de mi navegador de internet favorito digitando www.asertec.com.ec. En este portal puedes encontrar información como detalles del seguro, formularios, coberturas, beneficios y cargar directamente los documentos de tus reembolsos médicos.
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Puedes cargar los reembolsos médicos a Asertec desde la aplicación móvil o desde el portal web. En las dos herramientas tenemos un botón que se llama “notificar reclamos”. En esta sección puedes cargar todos los documentos necesarios para realizar un reembolso. Aquí también puedes hacer seguimiento de tus reembolsos y visualizar las liquidaciones.
Debes presentar los siguientes documentos según el tipo de atención médica:
- Ambulatorio
- Consulta Médica: Factura original
- Medicinas: Factura original, copia de receta médica.
- Exámenes: Factura original copia de pedido médico y copia de resultados.
- Fisioterapia: Factura original copia del pedido médico. Informe con fechas y firmas de asistencia
- Hospitalario:
- Facturas originales de: la clínica o hospital debidamente desglosado por cada rubro. También se necesitarán las facturas de cada doctor que intervino en la cirugía.
- Copias de la historia clínica y del protocolo operatorio.
- Emergencias:
- Factura original
- Copia de hoja de emergencia.
Puedes revisar tus coberturas y datos desde la aplicación móvil o el portal web. También puedes revisar todos los detalles de la póliza en el Instructivo Digital.
Desde la aplicación Asertec Plus y el portal web. Aparecerá los siguientes estados, notificado, en proceso y liquidado.
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